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案例:隆化县新村矿业有限公司诉隆化县社会保险事业管理所工伤待遇行政答复案

  发布时间:2016-10-24 10:54:35


 

关键词:行政行为     工作待遇

裁判要点

  人民法院判决撤销或者部分撤销,并可判决被告重新作出行政行为:(一)主要证据不足的;(二)……

  相关法条

  《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条

  基本案情

原告诉称,2013819日,公司职工池立臣发生交通事故,2013926日经抢救无效死亡。20131115日经承德市人力资源和社会保障局认定池立臣受到事故伤害为工伤。池立臣亲属王桂萍、池浩然、池伟然于201495日向隆化县劳动人事争议调解仲裁委员会提起劳动仲裁,要求领取工亡待遇,经隆化县劳动人事争议调解仲裁委员会调解,原告已经将池立臣一次性工亡补助金512 300.00元于20141120日前转付给王桂萍、池浩然、池伟然。关于池立臣医疗费部分,原告认为应由被告支付,因此未能与池立臣亲属王桂萍、池浩然、池伟然达成一致,后经隆化县劳动人事争议调解仲裁委员会仲裁及隆化县人民法院、承德市中级人民法院判决,由原告给付池立臣医疗费131 901.74元。2015831日,原告已经将该131 901.74元医疗费给付完毕。原告多次找到被告,要求理赔池立臣医疗费131 901.74元,但被告一直拒绝理赔。并于201618日出具隆化县社会保险事业管理所关于隆化县新村矿业有限公司申请池立臣工亡医疗待遇的答复,以“该职工一次性工亡补助金及丧葬费已于2014年结清支付给工伤单位,现单位申请支付职工工亡前医疗费131 901.74元,属于工亡后医疗费用,我所无法结清支付”为由拒绝理赔。原告认为被告拒绝理赔没有任何法律依据,理由如下:根据《社会保险法》第三十八条规定,“因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;……”;《河北省工伤保险实施条例》第十一条“工伤保险基金用于下列项目的支出:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;……”;第二十九条“工伤职工在工伤认定前的医疗费用由用人单位垫付,工伤认定后符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准的,由经办机构予以报销。”等法律法规的规定,工伤保险经办机构负有支付工伤职工医疗费的法定义务。本案中池立臣医疗费已经承德市中级人民法院(2015)承民终字第01439号民事判决确认为131 901.74元,且原告已经垫付完毕,被告隆化县社会保险事业管理所理应依法将该款给付原告。另外根据《社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”的规定,被告隆化县社会保险事业管理所尚且具有先行支付的义务,因此在本案中更应该积极给付原告人垫付的医疗费。根据《社会保险法》、《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》的有关规定,被告没有履行其所应负的责任,从而侵害了原告合法权益,依据《行政诉讼法》的有关规定,向人民法院提起诉讼,请求人民法院依法撤销被告作出的行政答复,责令被告给付原告垫付的池立臣工伤医疗费131 901.74元。

被告辩称,《社会保险法》第四十二条规定,“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付,工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定,“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三人责任后,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。”池立臣是因下班途中发生交通事故受伤,在此次交通事故中负次要责任,被认定为工伤,所以原告起诉要求被告支付的其垫付的池立臣工伤医疗费131 901.74元中的70%部分92 331.22元依法应由第三人也就是肇事者承担支付责任,但池立臣的亲属在另案处理交通事故损害赔偿的刑事附带民事诉讼中已经与第三人就民事赔偿达成和解协议,在此情况下再要求被告支付应由第三人赔偿的医疗费无法律依据,不能得到支持。对于按照事故责任比例应由池立臣承担的30%的医疗费即39 570.52元中符合工伤待遇医疗费核定标准部分同意支付。

   第三人未向本院提供书面参诉意见。   

法院经审理查明,本案第三人王桂萍系池立臣(已故)之妻,被告池浩然、池伟然系池立臣之子。池立臣原系原告公司职工,2013819日,池立臣与案外人胡宏图发生交通事故,经隆化县交警部门交通事故责任认定,胡宏图负事故的主要责任。池立臣负事故的次要责任。事故发生后,池立臣在隆化县医院住院治疗38天,支付医疗费用155 900.74元,池立臣于2013926日经抢救无效死亡。该交通事故发生后,隆化县人民检察院以案外人胡宏图犯交通肇事罪向本院提起刑事诉讼,本案第三人同时提起附带民事诉讼,经本院就民事部分主持调解,案外人胡宏图赔偿本案第三人医疗费14 000元,经本院刑事附带民事判决,中国人民财产保险股份有限公司北京市顺义支公司在交强险范围内又赔付本案第三人医疗费10 000元,此判决已发生法律效力。20131115日,承德市人力资源和社会保障局认定池立臣受到事故伤害为工伤。第三人于201495日向隆化县劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁,20141030日经隆化县劳动人事争议调解仲裁委员会调解,本案原告与第三人就一次性工亡补助金、丧葬补助金等达成调解协议,但就第三人主张的池立臣住院期间支付的医疗费的请求,调解未能达成协议,该委员会又于20151120日作出隆劳人仲案[2014]161-2号仲裁裁决,由本案原告支付本案第三人池立臣住院期间的医疗费145900.74元,护理费3800元,伙食补助费760元,交通费500元,共计150 960.74元。本案原告不服该仲裁裁决,诉至本院,本院于2015331日作出一审判决,判决本案原告给付本案第三人垫付的医疗费131901.74元,加之其他费用合计135 708.74元,原告不服该判决,上诉至承德市中级人民法院,承德市中级人民法院于201577日作出终审判决,驳回上诉,维持原判。原告已于2015831日将该款交付给第三人。后原告多次找到被告要求支付池立臣医疗费131 901.74元,但被告一直未予支付。201618日,被告给原告出具一份“关于隆化县新村矿业有限公司申请池立臣工亡医疗待遇的答复”,以“该职工一次性工亡补助金及丧葬费已于2014年结清支付给工伤单位,现单位申请支付职工工亡前医疗费131 901.74元,属于工亡后医疗费用,我所无法结清支付”为由不予支付。原告向本院提起行政诉讼,要求撤销被告作出的行政答复,并责令被告给付原告垫付的池立臣工伤医疗费131901.74元。

裁判结果

  河北省隆化县人民法院于2016415日作出(2016)冀0825行初5号行政判决书,判决如下:一、撤销被告隆化县社会保险事业管理所于201618日出具的“关于隆化县新村矿业有限公司申请池立臣工亡医疗待遇的答复”。二、责令被告隆化县社会保险事业管理所于本判决生效后三十日内对原告隆化县新村矿业有限公司重新作出行政答复。三、驳回原告隆化县新村矿业有限公司要求被告隆化县社会保险事业管理所给付工伤医疗费的诉讼请求。

宣判后,各方当事人均未提起上诉,现该判决已发生法律效力。

裁判理由

   根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定:“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。国务院《工伤保险条例》第五条第三款规定:“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”。根据上述规定,被告属法律法规明确授权的社会保险经办机构,具有承办工伤保险事务及对涉及工伤医疗保险事项作出行政答复的法定职责。根据庭审中双方提供的有效证据及双方当事人陈述,可以认定,池立臣住院期间的医疗费用155 900.74元是在其工亡前所支付,被告对原告作出的行政答复中认定属于工亡后医疗费属事实认定不清。被告在答辩及庭审中均表示同意按照事故责任比例应由池立臣承担的30%的医疗费支付医疗保险费,该意见亦显然与答复的意见相互矛盾。另外,该答复未引用相关的法律、法规及规章作为不予支付的依据,故该答复事实认定不清、缺乏主要依据,依法应予撤销。原告要求撤销的理由成立,本院予以支持。但原告要求被告支付其垫付的工伤医疗费的请求属于给付之诉,该请求应待被告对原告重新作出行政答复后再行处理,故对原告该项请求,本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条之规定,作出上述判决。

文章出处:行政庭    

 

 

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